來源： 運動醫(yī)學(xué)趙俊旭 骨道西風(fēng)

十分感謝彭老師、方老師的邀請，也感謝廣東省中醫(yī)院關(guān)節(jié)運醫(yī)科楊主任、陳護士長舉辦此次的論壇。

昨天早上5：30一路奔向飛機場，坐上飛機已經(jīng)困的眼睛睜不開，待睜開眼時已經(jīng)到目的地。一下飛機，頓感廣州的天氣炎熱，脫去外套、匆匆吃點飯，直奔會場。    

Muller教授講解了許多反肩關(guān)節(jié)置換的技術(shù)，讓我印象最深的是術(shù)前的規(guī)劃。尋找關(guān)節(jié)盂的中心點應(yīng)用虛擬現(xiàn)實技術(shù)及導(dǎo)航技術(shù)可以很好的精準(zhǔn)定位?？萍嫉膽?yīng)用，正在悄悄的改變醫(yī)療行業(yè)的進度，強有力的推動其發(fā)展。但關(guān)節(jié)盂、肱骨頭畸形的患者，手術(shù)做其來還是有一定的難度。    

在病歷展示過程中，德國醫(yī)生的嚴(yán)謹(jǐn)就表現(xiàn)出來了。這不是說說，他們是真的在一步一步按步驟、按規(guī)范進行推動。術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中會出現(xiàn)什么情況的預(yù)案、術(shù)后康復(fù)、隨訪，整個團隊都會有條不紊的進行。

在德國他們有自已醫(yī)院的骨庫、肌腱庫，使用其來比較方便。尸體、股骨頭為其重要來源，這些在德國是合法。但他們20年前應(yīng)用Lass韌帶，現(xiàn)在已經(jīng)基本不用了，價格是一方，另一方面他們認(rèn)為肌腱無法骨長入。從近期來看效果較好，但長遠(yuǎn)看有松動、失效的風(fēng)險。德國醫(yī)生最注重的是長遠(yuǎn)效果。

ACL合并MCL斷裂患者，德國醫(yī)生優(yōu)先ACL重建，后期觀察MCL愈合情況。多數(shù)情況MCL會愈合（80-90%），應(yīng)用支具固定4周，但在這4周內(nèi)不能一直固定，屈30度、伸直，屈60度再伸直、屈90度再伸直。目的是防止僵直，關(guān)節(jié)粘連。他們反對一直把膝關(guān)節(jié)固定。不同的人有不同的觀點。如果MCL不愈合，德國醫(yī)生使用固定的方法是：在斷裂端置入錨釘，縫合肌腱后，把尾線拉到未斷裂一端，用Pushlock固定尾線。目的是加強MCL的強度。MCL重建后預(yù)防異位骨化（heterotopic ossification）德國醫(yī)生的建議是口服非甾體類藥物2周，但在中國大多數(shù)醫(yī)生喜歡用吲哚美辛（indomethacin），一般是3周。    

膝關(guān)節(jié)置換患者不用止血帶，他們對比就算是正常人將止血帶往大腿上加壓1個小時，就會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛不適、血栓形成風(fēng)險增加的合并癥。止血方面用氨甲環(huán)酸滴注加局部應(yīng)用。手術(shù)采用全麻，術(shù)后4小時，當(dāng)天下地，快速康復(fù)理念貫穿于每個患者。術(shù)后絕對不能為了患者舒服將膝關(guān)節(jié)下面放枕頭，枕頭要放在足下，使膝關(guān)節(jié)有一定的過伸。    

關(guān)節(jié)置換的患者，如果泌尿系有尿頻、亞硝酸鹽（nitrite）高的現(xiàn)象，德國醫(yī)生的看法是：如果是男性，問題不大。如果是女性患者，那么就讓患者喝茶，他們自已醫(yī)院制做的。這個觀點得到廣東省中醫(yī)院楊主任和陳護士長的認(rèn)可，他們在臨床中也發(fā)現(xiàn)的確如此。但為什么會產(chǎn)生如此效果，沒有進一步深入研究。但這個方法在以后臨床工作中，可以試試這個觀點是否正確。    

凍結(jié)肩（Frozen shoulder）患者,德國醫(yī)生從不做麻醉下的肩關(guān)節(jié)松解，他們的觀點是此類患者多數(shù)合并有骨折疏松，手法松解很容易出現(xiàn)骨折。他們多數(shù)傾向于保守治療，口服藥物+關(guān)節(jié)腔內(nèi)封閉治療。效果不好時，采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。從這個病例你就能能體會到德國醫(yī)生做事小心謹(jǐn)慎到什么程度，一切以安全為中心，手法松解會將骨頭掰斷，那索性放棄這種治療。找風(fēng)險低的關(guān)節(jié)鏡下松解。我雖然佩服他們做事嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，但我不同意將這種治療方案直接放棄。骨折風(fēng)險是有，可我們醫(yī)生在手法松解過程中動作輕柔、持續(xù)而溫和的用力，不要用暴力松解，多數(shù)效果還是不錯的。骨折的幾率是有，但比較低。術(shù)前也可以做骨密度監(jiān)測，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，放棄手法松解，這才是最嚴(yán)謹(jǐn)、最科學(xué)、最標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。

學(xué)術(shù)交流最忌諱的就是搞個人崇拜，人云亦云，別人說什么就信什么。這種不去獨立思考的醫(yī)生最終會被淘汰出局！他壓根跟不上時代發(fā)展的需要，誤國誤民。

最后聊了些德國醫(yī)保方面的話題，每個疾患有一定的金額，患者有的花的多、有的花的少，最后中和一下，基金基本夠用。但在德國，稅收是十分高的，需要上交工資的50%。比如你掙2萬，需要交給國家1萬。    

快要結(jié)束學(xué)習(xí)時，我問了一個題外話：如何成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生。Muller教授是這樣回復(fù)的：首先你要勤奮，要不停的學(xué)習(xí)，這是最基本的要求。也是做為一名醫(yī)生最根本的素養(yǎng)。你要大量的去看文獻，去學(xué)習(xí)他人的方法。再一個就是要做實驗，臨床的也好，基礎(chǔ)的也好，它會幫助你做決策。更能為你獨立思考提供可靠的依據(jù)。最后你要和患者保持好良好的醫(yī)患關(guān)系。術(shù)前要去查看患者，不能患者都不看，第二天就上手術(shù)，手術(shù)完你就離開。要去查看患者，尤其是做手術(shù)那天，很重要。術(shù)后要做隨訪，看看效果怎么樣。這樣會形成一個反饋機制，它會刺激、加強你對疾患的認(rèn)識。

教授的話在耳邊回響，久久.......    

晚上結(jié)束學(xué)習(xí)，彭老師特意安排她哥哥送我到機場，真心表示感謝，如此熱心腸。

在車上，我又被上了一課，這一課也讓我銘記于心。對話如下：

趙醫(yī)生，你是哪個科的？

骨科的，運動醫(yī)學(xué)。

那是個好科室呀，你看患者多數(shù)是抬著入院，站著走出院。骨科醫(yī)生挺有成就感呢。

你知道的還不少呢？你專注于哪個方面？

我和醫(yī)院打交道已經(jīng)30年了，醫(yī)院的情況我了如指掌。以前做醫(yī)院信息化建設(shè)的，最后把公司賣了，不做了。我給你說趙醫(yī)生，在這個世界上，人們還是對醫(yī)生這個職業(yè)比較崇拜的，你好好干哈，今后前程很好的。你來學(xué)習(xí)是最明智的選擇，學(xué)習(xí)是最好的投資！    

學(xué)習(xí)是最好的投資？這話從何說起？

你看我吧，小學(xué)畢業(yè)，雖然現(xiàn)在不愁吃喝，但是我觀察我周邊那些上大學(xué)上成功的人，人家最后過的并不比我差，而且吃苦也沒我多。我投資最多的一次就是花了75萬到美國上了一課商業(yè)課，一共四天。

75萬？4天課？這也太貴了吧！你快分享下都學(xué)到了啥，我等于今天掙75萬，不過我不從事商業(yè)的事，不和你競爭。你放心大膽的講。

學(xué)了什么，你讓我現(xiàn)在說，我真不能說清楚。但有一點就是這個課程的老總把你帶到美國，他讓你直接感受發(fā)達國家是什么樣子。讓你對這個世界在頭腦中有個概念，有個模型，沖擊力很大。還有一個就是，教授上課第一個PPT上面直接打個問號，什么也不說。教我們學(xué)會思考，多問做這件事是為什么，為什么做這件事。還帶我們看了航空母艦，你想它在水中泡著，十年那漆都不用換。那品質(zhì)得有多好。    

世界觀、價值觀、人生觀（品質(zhì)觀），就此建立?？梢粋€連世界都沒看過的人，何來世界觀？他眼前所看到的，就是他心中的世界，無法超越半步，局限于此。

學(xué)習(xí)心得總結(jié)三條：

1、一個不學(xué)習(xí)、不思考、不交流的人，30歲已死，只不過70歲才埋罷了。

2、如果一個人是架飛機的話，那么他的青春期就是跑道。在跑道有限的情況下，你要利用一切機會、拼盡所有去學(xué)習(xí)，將油門踩到底，加速提升自已。當(dāng)速度足夠快，提升力足夠強，你終將一飛沖天。人生最可悲的是：當(dāng)你想加速時、想起飛時，突然發(fā)現(xiàn)跑道已到盡頭！你雖有飛機的潛質(zhì)，卻一輩把自已當(dāng)汽車在地下爬行！

3、每個人都有一個醒悟期，醒悟的早晚決定了一個人一生的命運！    

                         2024年9月27日星期五

                           寫于廣州返南陽飛機上