本期仁醫(yī)醫(yī)療邀請到世界脊柱腫瘤大師、WBB系統(tǒng)創(chuàng)始人、IRCCS 伽拉齊骨科研究所脊柱腫瘤外科主任兼Gspine4教學(xué)項目主任 Prof. Boriani，與我們分享他的學(xué)醫(yī)經(jīng)歷、WBB系統(tǒng)的創(chuàng)立與應(yīng)用、脊柱腫瘤整塊切除術(shù)(En-bloc)的應(yīng)用經(jīng)驗等。

1、在大部分脊柱外科醫(yī)生都對脊柱腫瘤避之不及時，為什么您會對這個領(lǐng)域感興趣？是什么讓您對這個領(lǐng)域感興趣的？

這是一個非常有趣的問題，它讓我回想起我職業(yè)生涯開始的日子。博洛尼亞是我出生和求學(xué)的地方，知名的骨科醫(yī)院——IRCCS 伽拉齊骨科研究于1896年成立于此，該研究所一直是當(dāng)?shù)刈钪匾墓悄[瘤轉(zhuǎn)診中心。自1905年以來，已經(jīng)接診和研究超過2萬例病例。

我在1974年作為學(xué)生進入這家醫(yī)院學(xué)習(xí)，很榮幸?guī)煆腃ampanacci教授，他是一位骨科醫(yī)生也是一位病理學(xué)家。他對骨腫瘤很感興趣，并編寫了一本對骨腫瘤領(lǐng)域意義重大的教科書。

Campanacci教授和Enneking教授一起參與了骨腫瘤治療之路的偉大進程，兩者智慧的結(jié)合也帶來了巨大成效，例如降低了四肢骨肉瘤的截肢率，無病存活率從10％提高到70％。

我想就是在1984年的春天，我的人生徹底地改變了。那天Campanacci教授邀請我到他的辦公室，他對我說：“Stefano，我覺得我們應(yīng)該研究四肢骨和軟組織腫瘤的治療標準是否適用于治療脊柱骨腫瘤”。就是那一天，改變了我的一生。從那天起，我就開始脊柱腫瘤的研究。至今，我已經(jīng)研究了超2000例病例，為脊柱腫瘤的研究奉獻了我畢生的精力。

2、在您的學(xué)習(xí)及職業(yè)生涯中，是否有對您產(chǎn)生深遠影響的人呢？如果有的話，是誰，他（她）對您產(chǎn)生了怎樣的影響？

這個問題對我來說意義重大，不僅對我的職業(yè)影響深遠，還包括我的日常生活。

大家都知道，對于一個醫(yī)生來說，有一個好的導(dǎo)師是很重要的。因為導(dǎo)師能發(fā)揮他的重要作用，將其行醫(yī)理念貫穿你的一生。我的導(dǎo)師是Campanacci教授，他總是提醒我，成功的行醫(yī)之路謹記：以病人為中心、人才管理、注重團隊合作和建立國際聯(lián)系。

他這些先進行醫(yī)理念，一生都會刻在我的腦海中成為永恒。例如脊柱骨腫瘤團隊合作方法：多學(xué)科研究、決策與治療；手術(shù)方案要遵循腫瘤學(xué)原則；保障神經(jīng)功能和脊柱的排列和穩(wěn)定。

我的導(dǎo)師時刻提醒我“小常識蘊含著大智慧”，讓我每次決策時候總會想起他說的那些話。例如：“當(dāng)你要決定治療策略的時候應(yīng)該避免過于保守的無效治療，但也要避免過于激進的治療，避免把病人暴露于不必要的并發(fā)癥……”。我的導(dǎo)師也鼓勵我學(xué)習(xí)實踐，讓我深刻銘記他的寄語。

日常生活也有其他事物鼓勵著我，例如音樂，它能幫助我集中注意力和激發(fā)創(chuàng)造力，比如說理查德-瓦格納，他是我很喜歡的一位德國作曲家。

當(dāng)然家庭非常重要，家庭的溫暖有助于你集中注意力，為病人提供最好的醫(yī)療服務(wù)。所以我必須感謝我的妻子，感謝我的貓咪，他們讓我得到放松，使我能集中精力完成艱難的工作。這些都是影響和改變我日?；顒拥娜恕?/span>

3、在過去很長一段時間，對于脊柱腫瘤治療方式相對單一，針對這種情況，您是否有作出一些突破？

過去，脊柱腫瘤的治療方式確實很單一。Campanacci教授讓我尋找治療腫瘤的最佳方案時，我們能做的就是對腫瘤進行病灶內(nèi)切除，但手術(shù)效果非常不好。無論腫瘤是良性還是惡性的都統(tǒng)一采用病灶內(nèi)切除，這對于惡性腫瘤來說治療效果是非常糟糕的。

80年代初，曾有人嘗試進行腫瘤整塊切除術(shù)（en-bloc resection），但沒有按照腫瘤學(xué)原理進行，治療效果也不理想，患者最終因局部復(fù)發(fā)而死亡。

新的治療策略是對脊柱腫瘤采用四肢腫瘤的治療標準。首先提出“en-bloc resection”的概念，即切除腫瘤和包裹腫瘤的健康組織，那一層組織也就是所謂的手術(shù)邊界。我們必須保證切下包裹腫瘤的健康組織的厚度，且符合進行該手術(shù)的腫瘤學(xué)原理。但從解剖學(xué)上來說，進行脊柱腫瘤的整塊全切術(shù)在解剖結(jié)構(gòu)上存在障礙，以致很難進行。所以我決定開始向操作過這個手術(shù)的先驅(qū)們學(xué)習(xí)。

最早將腫瘤治療標準應(yīng)用到脊柱的是Bertil Stener教授，他是一位瑞典外科醫(yī)生，1971年操作過兩例脊柱腫瘤的整塊全切術(shù)。后來R.Roy-Camille教授和K.Tomita教授也嘗試尋找能夠切除整塊腫瘤的手術(shù)方法。所以我就開始與他們合作，探索在脊柱上切除整塊腫瘤的手術(shù)方法。

關(guān)鍵是需要了解腫瘤分期，即根據(jù)腫瘤的惡性程度來決定切除方法。這就是Enneking分期系統(tǒng)的提出，根據(jù)腫瘤分期來決定手術(shù)邊界。我早期的一篇論文就介紹到Enneking分期系統(tǒng)在脊柱的應(yīng)用。我們在1997年發(fā)表了這篇論文，這是決定脊柱腫瘤最佳治療方案的依據(jù)。

我想這篇論文對理解如何治療脊柱腫瘤有重要貢獻。通過對腫瘤的生物學(xué)特性進行分析和分類，由此可決定治療策略。這是我們所遵循的治療理念，我們切除整塊腫瘤手術(shù)的工作也自此展開。

4、在您39歲之時，您開展了一臺脊柱腫瘤整塊切除術(shù)(En-bloc resection) ，這種技術(shù)對日后脊柱腫瘤手術(shù)治療方面產(chǎn)生了什么樣的影響？

我們最開始是做輕度惡性腫瘤的整塊全切術(shù)，比如：脊索瘤。1991年10月25日，我們?yōu)橐晃换糒3脊索瘤的患者進行了首次整塊切除術(shù)，那年我39歲。我走遍全世界觀摩了很多人做這項手術(shù)，并應(yīng)用Ennking分期系統(tǒng)完成了這臺手術(shù)。

圖片顯示術(shù)中使用的老式固定

該病例的脊柱腫瘤邊際良好，完整切除了腫瘤，是非常成功的手術(shù)。術(shù)后該病人也沒有復(fù)發(fā)，并存活了8年（后來死于其他疾?。?。

幾個月后我們做的另一個病例，是難度更高的L5脊索瘤，必須進行全囊切除。當(dāng)時我們采用了前路、后路以及另一個前路共三個入路進行脊柱腫瘤整塊切除術(shù)。手術(shù)非常成功，脊柱瘤周圍的邊緣都很好。之后該患者存活了24年也沒有復(fù)發(fā)。充分證明了應(yīng)用分期和正確的腫瘤治療可以取得很好的療效。

如果我們應(yīng)用Enneking分期系統(tǒng)到手術(shù)上，手術(shù)局部復(fù)發(fā)率7%；如果沒有應(yīng)用，局部復(fù)發(fā)率會增加10倍。

Prof. Fisher的研究同樣證實了該結(jié)論，進一步證實Enneking分期系統(tǒng)治療的應(yīng)用與復(fù)發(fā)率和死亡率顯著相關(guān)。

我們也統(tǒng)計了幾項治療脊索瘤的研究，對比了95例脊索瘤的手術(shù)療效，研究結(jié)果表明脊柱腫瘤整塊切除術(shù)與最好的結(jié)果相關(guān)，但局部復(fù)發(fā)率仍不完全滿意。邊緣良好的脊柱腫瘤整塊切除術(shù)不僅對脊柱軟骨瘤療效好，而且與局部控制及患者的生存密切相關(guān)

所以我致力于發(fā)表文獻不僅為了推廣脊柱腫瘤整塊全切術(shù)，更重要的是剖析這項技術(shù)的時代變革。

教授舉例，像這樣的脊索瘤病例如果進行椎管內(nèi)切除而不是全切除，效果是極差的，并將以復(fù)發(fā)告終。而真正的問題是，當(dāng)發(fā)生第一次局部復(fù)發(fā)后，即使再進行脊柱腫瘤整塊切除術(shù)也無補于事，隨之而來是更多的局部復(fù)發(fā)甚至是死亡。

所以我常說，病人的首次治療很重要，這決定著病人的預(yù)后和生存。從事腫瘤治療工作者責(zé)任重大，因為他們的首次手術(shù)決策將影響病人的最終預(yù)后。

5、如今你和同事所創(chuàng)建的WBB分型廣泛運用于脊柱腫瘤治療當(dāng)中，這個分型對治療脊柱腫瘤有什么革命性的改變？以及在未來可能會出現(xiàn)新的脊柱腫瘤病例，針對這種情況，您認為WBB分型在未來是否會有所補充或修改來加以完善呢？

首先，我給大家介紹一下我們是如何推廣WBB的。我之前已經(jīng)說過，通過Enneking分期系統(tǒng)判斷腫瘤的生物學(xué)行為和分期是非常重要的。對于這類手術(shù)的分期和計劃，需要和其他醫(yī)生交流腫瘤浸潤的想法。換句話說，為了決定治療策略，我們需要一個系統(tǒng)來對腫瘤外周浸潤進行分期。

遇到Weinstein JN成為關(guān)鍵

Weinstein JN是最重要的脊柱雜志主編。那時候他對這個病變的分期非常感興趣。早期他提出了一種非常簡單的分期。后來我們進行了很多討論，并改良了他的系統(tǒng)。

WBB發(fā)明者Weinstein以及Boriani和Biagini年輕時候的照片

分期系統(tǒng)的建立是為了專業(yè)人員之間共享機構(gòu)內(nèi)部信息、歸檔數(shù)據(jù)庫，并計劃整塊切除。因此產(chǎn)生了所有分型。

可靠性是分型最關(guān)鍵的特點

因為需要讓每個人都能夠應(yīng)用分型，若不能實現(xiàn)，分型是沒作用的。我們和脊柱腫瘤的多學(xué)科專家團隊完善了WBB分型。評分者間信度達到75%，評分者內(nèi)信度達到89%，均是非常好的結(jié)果。

改良后的WBB分型及可靠性分析

我的另一個學(xué)術(shù)貢獻是利用WBB分型制定脊柱腫瘤整塊切除術(shù)。基于WBB分型，我們可以根據(jù)腫瘤浸潤程度來選擇7種不同入路的脊柱整塊全切術(shù)。

6、能跟我們分享一下在您的職業(yè)生涯中，您認為最具挑戰(zhàn)性最印象深刻的病例嗎？

挑戰(zhàn)性的病例太多了，我給大家分享一個頸椎軟骨肉瘤病例，是WBB系統(tǒng)中的3a型脊柱腫瘤整塊切除術(shù)。先是經(jīng)前方入路切除腫瘤前部，留下健康組織的邊緣，并在椎體上建立溝槽，用鋼板固定前路。然后翻轉(zhuǎn)病人經(jīng)后方入路進入椎管，將硬膜囊與腫瘤分離。為了保存好的邊緣，我們結(jié)扎并切斷了C5、C6神經(jīng)根。然后移開硬膜囊，到達前面的溝槽，并以滿意的邊緣切除所有腫瘤。我們還為該患者進行了頸胸融合術(shù)。術(shù)后效果很好，經(jīng)過五年隨訪，病人無復(fù)發(fā)跡象。

我想這是一個很好的例子，詮釋了我們的手術(shù)技術(shù)能夠很好地應(yīng)用于脊柱骨腫瘤的整塊切除。

7、我們了解到自2017年您就進入意大利IRCCS 伽拉齊骨科研究所(IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi)，這對你日后開展脊柱腫瘤研究有什么樣的幫助？

那就讓我們談一下多學(xué)科協(xié)作在治療脊柱腫瘤中的作用吧。對于脊柱外科醫(yī)生來說，專業(yè)知識的應(yīng)用對于脊柱畸形治療是非常重要的，因為進行整塊切除術(shù)之后，有時候會遇到脊柱生物力學(xué)的相關(guān)問題。

我們之前做過T9-T11的整塊切除，手術(shù)融合非常好也沒有腫瘤問題。但是病人出現(xiàn)進行性不穩(wěn)定，經(jīng)受不住幾次手術(shù)翻修，最終失去平衡。后來我們了解背后的原因是正常人群有不同類型的脊柱，大致分為四種類型因此。因此當(dāng)我們進行重建時，我們要考慮到個體的脊柱類型。不過我一開始做脊椎切除術(shù)的時候只考慮到前后路內(nèi)固定脊柱重建。

再舉個例子，這是一個非常巨大的L2脊柱瘤，我們需要通過三種不同入路切除它。首先經(jīng)后方入路分離硬膜囊，再以側(cè)臥體位從前路切除三個椎體。腫瘤的切除邊緣良好，從腫瘤學(xué)的角度來看是好的。然后我們植入了3D打印籠，進行了前后聯(lián)合入路重建，但是沒想到骨盆并發(fā)癥非常高。從腫瘤學(xué)的角度來看這是個很好的手術(shù)，但是從力學(xué)的角度來看不是一個好手術(shù)。因此只做前后重建是不夠的，還必須恢復(fù)正常的脊柱形態(tài)。

目前，我們的工作是推廣一種分期系統(tǒng)，可以把脊柱正常的矢狀面和冠狀面形態(tài)考慮到位，以此恢復(fù)患者脊柱生理形態(tài)，這就是我們脊柱外科團隊所致力的工作。

8、對于一些愿意從事或已經(jīng)從事腫瘤治療領(lǐng)域的醫(yī)生，您對他們有什么建議呢？

對工作要有熱情

這是非常有挑戰(zhàn)性的工作，想走這條路的人，最重要的是要對工作有熱情。

我們遇到的病人病情復(fù)雜很難醫(yī)治，他們也非常關(guān)心自己的病情。

為了給他們最好的醫(yī)療服務(wù)，我們會給他們規(guī)劃高難度的手術(shù)，同時又要保證術(shù)中死亡率是最低的，帶給他們功能性損傷是最少的，所以需要花很多精力與病人溝通。

想從事腫瘤治療領(lǐng)域的醫(yī)生一定要清楚這一點，你可能在周末的時候也要思考哪個是最佳手術(shù)方案以及如何與病人有效溝通。實話說，做腫瘤外科醫(yī)生是沒有個人時間的。

9、假如脊柱腫瘤治療失敗，作為一名醫(yī)生該如何去面對？

脊柱腫瘤手術(shù)的并發(fā)癥非常多，你需要花很多的時間去思考如何解決手術(shù)當(dāng)中的問題。我要給大家分享一例軟骨肉瘤切除手術(shù)。我們在手術(shù)過程中遇到了硬腦膜撕裂的問題，但在術(shù)中修復(fù)了。似乎一切都很順利，整塊切除術(shù)和重建手術(shù)均很成功。然而：

術(shù)后第2天：病人下肢不能行走。我當(dāng)晚就替他做了緊急減壓和清理血腫，他的運動功能恢復(fù)了。

術(shù)后第7天：病人發(fā)高燒且有尿頻癥狀，隨后接受抗生素治療。

術(shù)后第12天：病人發(fā)燒再次升高到39度，再次出現(xiàn)不完全性截癱癥狀。我們做了CT掃描，硬膜周圍有大量積液。于是我們做了CT掃描引導(dǎo)下的積液引流（200cc）和多種抗生素治療。

由于經(jīng)不住治療，病人持續(xù)發(fā)熱、積液增加，所以我們做了前后路清創(chuàng)術(shù)，放置慶大霉素珠鏈。病人運動功能得到恢復(fù)。但是病人持續(xù)發(fā)燒，所以我們再次清理了傷口，并換慶大霉素治療。病人恢復(fù)了運動功能。

術(shù)后第28天：病人出現(xiàn)腦髓液漏情況且伴不完全性截癱，我們不得不再次打開傷口，放置妥布霉素珠鏈，病人運動功能再次恢復(fù)。

病人情況終于有好轉(zhuǎn)了，但是他經(jīng)歷了三次翻修手術(shù)和三個月抗生素治療，因患周期性癱瘓還進行了半年的康復(fù)治療。

術(shù)后4年：腫瘤沒有復(fù)發(fā)，行走略有不穩(wěn)但行動恢復(fù)。

術(shù)后5年：2013年6月突發(fā)心肌梗塞。

術(shù)后8年：2016年10月局部感染復(fù)發(fā)，逐漸喪失自主能力。最終于2017年1月因心衰去世。

我覺得這個病例可以告訴我們，做好一臺腫瘤切除手術(shù)是多么富有挑戰(zhàn)性。而且如果發(fā)生了一次并發(fā)癥，那么接下來可能會遇到更多的并發(fā)癥，最后不幸地導(dǎo)致病人死亡。

10、在日常生活中如何平衡工作與生活呢，在日常生活中除了工作，您還有其他興趣愛好嗎？

我的日常工作量非常大。如果你時刻考慮病人的問題，你的生活將會非常困難。這是我們每天都要面對的問題，要學(xué)習(xí)，要保持激情，要接受我們不能把未解決的問題留在醫(yī)院，否則這些問題就得不到解決。但是我的妻子、孩子還有音樂可以給我?guī)戆参俊?/span>

Prof. Dr. med. Stefano Boriani

IRCCS 伽拉齊骨科研究所脊柱腫瘤外科主任兼Gspine4教學(xué)項目主任

簡歷:

Stefano Boriani 在 1978 年至 1988 年，于里佐利骨科研究所擔(dān)任住院醫(yī)師，隨后擔(dān)任主治醫(yī)師，接管骨腫瘤?？啤怪[瘤分科,直至1996年。1996 年 4 月至 9 月，擔(dān)任圣科羅納醫(yī)院 (SV)脊柱外科主任。1996 年 9 月至 2009 年 9 月，擔(dān)任博洛尼亞的馬焦雷醫(yī)院骨科與創(chuàng)傷外科主任。從 2009 年 9 月起，擔(dān)任博洛尼亞里佐利骨科研究所脊柱腫瘤與退行性脊柱外科主任。現(xiàn)任IRCCS 伽拉齊骨科研究所脊柱腫瘤外科主任兼Gspine4教學(xué)項目主任。

被世界公認的主要貢獻：

? 1996年創(chuàng)立的原發(fā)性腫瘤的原始分期系統(tǒng)——WBB，現(xiàn)在被大多數(shù)脊柱腫瘤外科醫(yī)生廣泛應(yīng)用。

? 針對原發(fā)性脊柱腫瘤制定的手術(shù)方案的研究。

? 脊柱腫瘤切除術(shù)的原創(chuàng)性技術(shù)。

成員身份:

? 脊柱腫瘤研究小組的聯(lián)合主席(2006年 - 2009年)

? 意大利AO脊柱主席(2005年 - 2009年)

? AO脊柱腫瘤知識論壇指導(dǎo)委員會的前任主席

? 匈牙利脊柱協(xié)會

? 以色列脊柱協(xié)會 

IRCCS 伽拉齊骨科研究所

IRCCS 伽拉齊骨科研究所位于米蘭，建于1963年，并為意大利倫巴第地區(qū)第一個骨科專科中心；在2001年，該中心被意大利國家衛(wèi)生系統(tǒng)認證為高級專業(yè)及研究中心（I.R.C.C.S.）。

現(xiàn)在，該醫(yī)院發(fā)展為擁有超過35000平方米、364張緊急護理病床、14個手術(shù)室和多個門診科室的多學(xué)科中心。該中心有20個不同的功能單位，致力于骨科、創(chuàng)傷科和關(guān)節(jié)置換。自2001年以來，該中心是倫巴第地區(qū)的最大骨科醫(yī)院，每年進行3300臺脊柱融合手術(shù)與1000臺脊柱固定手術(shù)。被全國衛(wèi)生系統(tǒng)（NHS）認證為卓越臨床生物醫(yī)學(xué)研究、臨床前研究和教學(xué)活動中心，是米蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)教學(xué)合作點。中心位于米蘭西北部，在2000年加入圣多納托醫(yī)院集團，除骨科外，中心擁有頜面外科、風(fēng)濕病科，整形外科、理療科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科，心內(nèi)科，內(nèi)分泌科，耳鼻喉科，血管外科、皮膚科和牙科。中心以病人的健康和福祉為首位，醫(yī)院以熱情和決心，通過其工作和活動，全面地以健康的名義，承諾支持所有患者獲得最適合的治療及護理的權(quán)利，始終保持卓越，高效，有效的特色。

中心獲得眾多獎項，獲得根據(jù)UNI EN ISO 9001衛(wèi)生領(lǐng)域和科研管理標準認證。自2007年以來，研究所成為國際骨科中心協(xié)會的成員之一，被認定為骨科領(lǐng)域的16個國家的19個研究卓越機構(gòu)之一。在2013年，該中心的膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換手術(shù)量為意大利第一。