2020年6月19日，“嶺南-新橋脊柱微創(chuàng)高峰論壇，暨第二屆中德國(guó)際脊柱高峰論壇”進(jìn)行了線上直播。本次高峰論壇聚焦全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)、內(nèi)鏡下融合技術(shù)等當(dāng)下前沿技術(shù)最新進(jìn)展，在新橋醫(yī)院周躍教授指導(dǎo)下，與廣東省中醫(yī)院陳博來(lái)教授團(tuán)隊(duì)共同創(chuàng)辦，特別邀請(qǐng)到德國(guó)脊柱協(xié)會(huì)創(chuàng)始主席、歐洲脊柱協(xié)會(huì)前主席Prof. Dr. med. Heinz-Michael Mayer和慕尼黑哈拉興骨科醫(yī)院脊柱外科主任 Prof. Dr. med. Christoph J. Siepe。
通過(guò)遠(yuǎn)程連線，Prof. Mayer為大家?guī)?lái)了微創(chuàng)脊柱外科發(fā)展史的主題講座，并分享了一些他從醫(yī)35年的經(jīng)驗(yàn)。
1982年P(guān)rof. Mayer從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，當(dāng)時(shí)的脊柱手術(shù)很簡(jiǎn)單，種類(lèi)很少，包括開(kāi)放性椎間盤(pán)切除術(shù)，椎板減壓切除，后路融合等，對(duì)于年輕醫(yī)生來(lái)說(shuō)脊柱手術(shù)沒(méi)有吸引力，醫(yī)生們更喜歡做關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷手術(shù)。
1983年，Prof. Mayer做了第一臺(tái)脊柱手術(shù)，意識(shí)到這種手術(shù)有問(wèn)題，手術(shù)切口很大，病灶卻很小。
1982-1985年，當(dāng)時(shí)的脊柱手術(shù)創(chuàng)傷很大，而且療效一般，有很多值得研究和改進(jìn)的地方，脊柱專(zhuān)家也不多。
微創(chuàng)脊柱技術(shù)發(fā)展過(guò)往史
最早的椎間盤(pán)微創(chuàng)手術(shù)可以追溯到1977年，當(dāng)時(shí)瑞士蘇黎世大學(xué)的神經(jīng)外科主任MG Yasargil做的第一臺(tái)顯微鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)，同年W Caspar做了顯微鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)并發(fā)明現(xiàn)在著名的Caspar牽開(kāi)器。
1978年的Williams教授發(fā)明了顯微鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)（MLD）。
這個(gè)是Mayer教授當(dāng)時(shí)在歐洲參訓(xùn)的情況，從那時(shí)候開(kāi)始，MLD手術(shù)逐漸成為一項(xiàng)常規(guī)手術(shù)。
在進(jìn)行了一年左右的顯微鏡手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)之后，Prof. Mayer 逐漸體會(huì)到一些重要的東西。一是手術(shù)顯微鏡和微創(chuàng)手術(shù)是非常重要的教學(xué)工具，它們能讓年輕醫(yī)生了解到更多手術(shù)規(guī)范，如術(shù)前準(zhǔn)備、入路的選擇、加深對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的了解；另外一個(gè)是顯微鏡手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)減少了相關(guān)軟組織損傷。
髓核溶解術(shù)的誕生
1963年 Smith 首次報(bào)告使用木瓜凝乳蛋白酶注入腰椎間盤(pán)內(nèi)，治療椎間盤(pán)突出。80年代時(shí)這個(gè)技術(shù)非常流行，而且療效也還可以。
1985年，Prof. Mayer所在醫(yī)院引入化學(xué)髓核溶解術(shù)。醫(yī)院在80年代，對(duì)化學(xué)髓核溶解術(shù)做了10年回訪，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)總體效果不錯(cuò)，手術(shù)成功率達(dá)66-82%，并發(fā)癥發(fā)生率不太高，但過(guò)敏反應(yīng)有點(diǎn)高（1.2%）。因后來(lái)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，限制了該手術(shù)的廣泛應(yīng)用。另一方面醫(yī)生覺(jué)得這項(xiàng)手術(shù)很無(wú)趣，就是打一針，覺(jué)得太沒(méi)挑戰(zhàn)性了……
微創(chuàng)脊柱發(fā)展史
1975年 Hijikata 教授發(fā)布了經(jīng)皮髓核摘除術(shù)。
1987-1993年，Kambin和Leu首先發(fā)表了內(nèi)窺鏡下和關(guān)節(jié)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)。
隨后的幾年時(shí)間里，Mayer對(duì)這項(xiàng)技術(shù)非常感興趣，他和Brock一起致力于開(kāi)展經(jīng)皮椎間盤(pán)切除術(shù)，他們還發(fā)表了相關(guān)的書(shū)籍。
1995年著名的Mathews和Yeung采用了更偏外置的椎間孔入路。
2008年，著名的Ruetten開(kāi)發(fā)了經(jīng)椎板間入路進(jìn)行的全內(nèi)鏡脊柱手術(shù)。
Prof. Mayer還介紹了脊柱外科椎間孔鏡的歷史。
據(jù)pubmed數(shù)據(jù)顯示，2017年-2019年間100篇發(fā)表的內(nèi)鏡下治療椎間盤(pán)突出及椎管狹窄的文章中有82篇就來(lái)自亞洲國(guó)家，亞洲的內(nèi)鏡技術(shù)是領(lǐng)先的。
Prof. Mayer 還對(duì)比了顯微鏡和全內(nèi)鏡在脊柱手術(shù)的應(yīng)用。
在椎板間入路的指征上，90年代的顯微外科和全內(nèi)鏡外科有小部分重合，而如今就完全重合了。
而椎間孔入路的指征上，90年代的顯微外科和全內(nèi)鏡外科的指征大部分是重合的，發(fā)展至今也完全重合了。
Prof. Mayer 還提到脊柱手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線對(duì)手術(shù)結(jié)果很重要。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)椎間孔入路的內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)比較容易習(xí)得，而經(jīng)椎板間入路的就較難掌握。
因此Prof. Mayer 強(qiáng)調(diào)必須掌握學(xué)習(xí)曲線，一開(kāi)始就需要熟悉操作規(guī)范，不管是顯微鏡下手術(shù)還是開(kāi)放手術(shù)，另外也要做好應(yīng)對(duì)計(jì)劃以防在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)突發(fā)情況。最后當(dāng)然是熟能生巧，通過(guò)增加手術(shù)操作數(shù)量來(lái)提升自己的手術(shù)熟練程度及技術(shù)水平。
一項(xiàng)2015年研究顯示，對(duì)比內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)與開(kāi)放椎間盤(pán)切除術(shù)，內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)臨床療效稍好，病人滿(mǎn)意度顯著提高，術(shù)中失血量更少，住院時(shí)間更短。
微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)可以實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷少、降低并發(fā)癥發(fā)生、減輕術(shù)后疼痛和縮短恢復(fù)時(shí)間等。而實(shí)現(xiàn)這些短期療效對(duì)以后的長(zhǎng)期療效有很大提示作用。
既然術(shù)后短期療效可以提示長(zhǎng)期療效，那什么能提示短期療效呢？
減少手術(shù)損傷是關(guān)鍵。減少損傷的內(nèi)鏡手術(shù)將成為“金標(biāo)準(zhǔn)”，同時(shí)醫(yī)生也應(yīng)該掌握顯微外科技術(shù)，以應(yīng)對(duì)內(nèi)鏡處理不了的問(wèn)題，但很遺憾不是每個(gè)外科醫(yī)生都愿意接受和學(xué)習(xí)顯微外科技術(shù)。
OLIF技術(shù)的發(fā)明
1994年5月，Prof. Mayer 做了第一例MiniALIF手術(shù)，他做的是現(xiàn)在叫做OLIF手術(shù) ，當(dāng)時(shí)還做了一些特殊的拉鉤，這些拉鉤是可做X光的，現(xiàn)在很多類(lèi)似的這種拉鉤。
這個(gè)是術(shù)中拉鉤的一些使用情況，把它拉開(kāi)以后可以顯示病人的椎間盤(pán)。
OLIF利用大血管和腰大肌之間的間隙，避開(kāi)腰大肌進(jìn)行，不損傷腰叢神經(jīng)，不結(jié)扎節(jié)段血管，小切口內(nèi)可進(jìn)行多個(gè)節(jié)段的操作。
1994年10月Prof. Mayer首次以演講形式分享了MiniALIF技術(shù)。
1997年P(guān)rof. Mayer在SPINE雜志上正式發(fā)表了MiniALIF技術(shù)，這個(gè)技術(shù)是顯微外科在傳統(tǒng)技術(shù)的改進(jìn)，邏輯上和開(kāi)放性手術(shù)是一致的，所以說(shuō)這個(gè)技術(shù)非常好學(xué)。
OLIF最大的優(yōu)勢(shì)就是更安全。一項(xiàng)2016年的研究統(tǒng)計(jì)了812例手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率只有3.7%，與XLIF技術(shù)相比是非常低的。
1994-2000 年P(guān)rof. Mayer體會(huì)到，OLIF技術(shù)是L2-5最佳的微創(chuàng)解決方案，甚至可以拓展到L5-S1，適合所有類(lèi)型的病變。
他們也開(kāi)發(fā)了一些L2-5的前方路入，病人體位比較特殊，我們叫做達(dá)芬奇體位，病人的兩條腿分開(kāi)，醫(yī)生站在病人的兩條腿中間，才能很好地進(jìn)行手術(shù)。
對(duì)L5-S1來(lái)說(shuō)，不是很大的問(wèn)題，在這個(gè)體位下，血管分叉下面有很充分的操作空間。
但是L2-5做起來(lái)稍微困難一點(diǎn)，需要處理的血管問(wèn)題較多，且血管并發(fā)癥發(fā)生率很高。
如果采用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行L2-5手術(shù)血管風(fēng)險(xiǎn)更低，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)15.6%，微創(chuàng)2.8%，Prof. Mayer個(gè)人可以達(dá)到0.5%，這個(gè)前路手術(shù)可以做椎間盤(pán)置換，也可以做椎體置換等。
如何看待微創(chuàng)脊柱手術(shù)
微創(chuàng)手術(shù)的目的是通過(guò)減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者恢復(fù)速度。
手術(shù)前的計(jì)劃是非常重要的，醫(yī)生要達(dá)到好的療效，就要充分了解解剖結(jié)構(gòu)和病理相關(guān)知識(shí)。另外，要接受很多培訓(xùn)并增加練習(xí)的次數(shù)，只有這樣才能提高自己的專(zhuān)業(yè)水平和手術(shù)技術(shù)。
